Болезни глаз

Электронная микроскопия была предложена как быстрый диагностический метод. Было описано три способа для выявления вирусных частиц непосредственно в материале от больных с герпетическим кератитом. Метод электронной микроскопии был рекомендован в числе каждодневных лабораторных методов для диагностики герпетических заболеваний глаз.
Нами в сотрудничестве с Б. С. Касавиной и В. А. Мироновым в эксперименте был применен способ получения и последующего исследования отпечатков роговицы методом сканирующей электронной микроскопии. Для образования слепка поверхности роговицы, на ее поверхность наносят синтетическую низковязкую быстрополимеризующуюся смолу.
Серологические методы, позволяющие выявить в сыворотке крови комплементсвязывающие и нейтрализующие противогерпетические антитела, а также внутрикожные реакции имеют диагностическое значение только при первичном герпесе, когда у больных удается установить нарастание титра этих антител. Они не имеют ценности для диагностики рецидивирующего герпеса.
Очаговая проба применяется для диагностики герпеса у больных хроническими, рецидивирующими формами заболевания, в случаях, когда клинически установить диагноз не представляется возможным. Основываясь на результатах экспериментальных исследований, Rogers с соавт. показали, что кожная проба с герпесвирусным антигеном способна индуцировать состояние замедленной гиперчувствительности. Эти исследования подчеркивают необходимость изучить в клинической практике, не приводит ли постановка кожной диагностической пробы с вирусом или с антигеном к индукции кожной реактивности замедленного типа.
Лечение. За последние годы достигнут значительный прогресс в терапии офтальмогерпеса. Это связано с активным развитием средств противовирусной химиотерапии, разработкой других средств специфического патогенетического воздействия, созданием новых прогрессивных лекарственных форм, физических методов воздействия и успехами микрохирургического лечения. Вместе с тем лечение офтальмогерпеса остается трудной задачей и основывается на комплексном сочетании средств противовирусной терапии и методов патогенетического влияния.

Аденовирусный конъюктивит
Аденовирусы этих серотипов являются основными возбудителями аденовирусного конъюнктивита. По мнению большинства исследователей, серотипы 3, 7а, 11 обычно выявляются при эпидемических вспышках, серотипы 4, 6, 7, 10 — в случаях спорадических заболеваний. Однако из этого общего положения немало исключений. Так, во время вспышек АВК в Мельбурне в 1969—1971 гг. от 66 больных был выделен 71 штамм А4.
Наиболее полно клиническая симптоматика АВК суммирована В. О. Анджеловым; слезотечение, гиперемия и отек конъюнктивы, отделяемое, отек век, фолликулы, поражение регионарных лимфатических узлов. Реже обнаруживались понижение чувствительности роговицы, светобоязнь, кровоизлияния, пленчатое отделяемое, гипертрофия сосочков конъюнктивы. Общие проявления заболевания при АВК встречаются довольно часто: поражение верхних дыхательных путей, у детей — температурная реакция, нарушение сна, диспептические расстройства, головная боль. У некоторых больных наблюдается негнойное воспаление сред­него уха. Начало заболевания острое, реже подострое, обычно на одном глазу, через 1— 3 дня может заболеть другой глаз. Заболеванию глаз предшествует или сопутствует поражение верхних дыхательных путей. Больные жалуются на чувство жара в глазах и ощущение инородного тела под веками, слезотечение, светобоязнь. Отмечается отек и покраснение век, умеренный блефароспазм. Отделяемое по краям век и на конъюнктиве скудное, слизистого характ
ера.

Наблюдения, проведенные в последующие годы, показали, что конъюнктивит с точечным кератитом может быть вызван также и другими аденовирусами. Иными словами, субэпителиальный точечный кератит не является патогномопичным для ЭКК, он может наблюдаться при аденовирусных заболеваниях, вызванных различными серотипами, но может появиться и при другой вирусной патологии и даже при неинфекционных заболеваниях роговицы. Так, точечный кератит описан при рентгенотерапии опухолей орбиты, три синдромах Сьёгрепа и Рейтера, три себорейных и стафилококковых поражениях кожи, бруцеллезе, актиномпкозе, при ношении контактных линз. Картина субэпителиальных точечных инфильтратов роговицы наблю­далась при вспышках или спорадических случаях аденовирусных заболеваний, где были выделены А1, А7, А11, А2, А3, А7, А9; А7,; All; A19; A16, A21, A29.
На территории СССР вплоть до 1971 г. основными возбудителями аденовирусного конъюнктивита зарегистрированы А3 и А7а, реже А6 и А10, а возбудителем ЭКК — А8.
Первые сообщения об онкогенных свойствах аденовирусов относятся к серотипу 12. В настоящее время известно, что многие серотипы аденовирусов вызывают развитие злокачественных опухолей в эксперименте на животных.
Установлена длительная выживаемость аденовирусов в лекарственных растворах, применяемых в офтальмологической практике. А8 обладает высокой термолабильностыо. Его инактивация наступает при 45 °С через 30 мин, при 55—60 °С — через 3—10 мин и при 65—75 °С уже через 1 мин. При низких температурах вирус сохраняется длительное время: при 2—4 °С — в пределах 1 года, при—15— 20 °С — не менее 4 лет. При 18—22 °С А8 сохраняется длительное время: полная инактивация наблюдается через 9 мес.

Аденовирусные заболевания глаз
Несмотря на то что фарингоконъюнктивальная лихорадка, характеризующаяся триадой — лихорадка, фарингит и негнойный фолликулярный конъюнктивит, была известна с давних времен, связь этого заболевания с аденовирусами была доказана только в 60е годы.
Среди вирусов, впервые выделенных R. J. Huebner с соавт., аденовирус типа 3 был признан возбудителем острого конъюнктивита во время описанных вспышек инфекции в госпитале и в школе. Более поздние исследования подтвердили широкое эпидемиологическое значение А3, но показали также, что аналогичная клиническая картина может быть при эпидемических вспышках и спорадических заболеваниях, вызванных серотипами 1, 4, 5, 6, 7, 14.
Аденовирус типа 8 был общепризнан возбудителем эпидемического кератоконъюнктивита, эпидемии которого были описаны во всем мире. ЭКК характеризуется высокой контагиозностью, острым фолликулярным или псевдомембранозным конъюнктивитом с последующим высыпанием поверхностных точечных инфильтратов на роговице и маловыраженной общей симптоматикой заболевания.

Свойства аденовирусов
Изучение аденовирусов началось с 1953 г., и к настоящему времени иммунологически идентифицировано более 30 серотипов возбудителя, выделенных от человека. Аденовирусная инфекция протекает с формированием в ядрах клеток зрелых вприонов и завершается характерным цитопатогенным эффектом. Аденовирусы имеют ряд общих свойств: размеры 60—85 нм, тип симметрии кубический, капсомеров 252, нет наружной оболочки, размножаются в ядре, обладают общим комплемептсвязывающим антигеном, подразделяются на серологические типы по реакции нейтрализации и торможения гемагглютинации. По структуре вирус представляет собой двадцатигранник, на каждом ребре фасетки имеется по 6 капсомеров. Капсомеры длиной 6—7 нм представляют собой полые призмы. Каждый капсомер состоит из 5—6 более мелких субъединиц размером 2—3 нм. Аденовирусы имеют плотное ядро, расположенное в центре, размером 30—35 нм, состоящее из линейной двуспиральной ДНК. В их составе не обнаружено липидов, вследствие чего они совершенно нечувствительны к эфиру. Устойчивы в ши
роких пределах рН — от 2,0 до 10,0. Аденовирусы человека не размножаются в куриных эмбрионах и не патогенны для животных. Единственный способ культивирования—тканевые культуры. Аденовирусы человека размножаются и накапливаются в тканевых культурах: миндалин, трахеального эпителия, амниона, кожномышечной эмбриональной ткани, клетках HeLa, KB, Дейтройт и др. Вирусы обладают заметным тропизмом к эпителиальным клеткам. Размножение и созревание вируса происходят в ядре, где уже ранние морфологические изменения сопровождаются появлением мелких эозинофильных включений, которые постепенно увеличиваются, становятся зернистыми, базофильными и дают положительную реакцию Фёльгена. При дальнейшей агрегации образуются неправильной формы тельца, окруженные светлой зоной. В ядрах клеток отмечается образование двух типов кристаллов. Состоящие из правильно ориентированных 40 000—50 000 вирусных частиц, кристаллы первого типа могут достигать 2 мкм. Кристаллы второго типа образуются только из белка, не содержат вирусных частиц
и дают отрицательную реакцию Фёльгена. Аденовирусы каждого вида животного обозначаются порядковыми номерами. Вирусы человека обозначают буквой А и номером.

Клинически офтальмологические симптомы при инфекционном мононуклеозе разнообразны: конъюнктивит геморрагический, псевдомембранозный, гранулематозный, эпителиальный кератит, двусторонний передний увеит, периферический хориоидит, ретинальные геморрагии.
Лечение. Главное место занимает симптоматическая терапия. В период лихорадки показано назначение жаропонижающих средств и обильного питья. Соответствующее лечение при выраженном назофарингите, а также глюконат кальция и димедрол способствуют уменьшению воспалительных явлений. В тяжелых и затянувшихся случаях, свидетельствующих о присоединившейся вторичной инфекции, прибегают к антибиотикотерапии. Симптоматическую терапию проводят при тех или иных поражениях глаз.
Инфекционные заболевания, вызываемые аденовирусами, очень распространены и являются серьезной проблемой здравоохранения. По данным лабораторий 39 стран, сообщивших свои сведения ВОЗ за 1967—1975 гг., аденовирусы занимают третье место как причина смерти от вирусных инфекций. Многие патологические синдромы связаны с этими возбудителями. Хорошо известны онкогенные варианты аденовирусов. Аденовирусный конъюнктивит и эпидемический кератоконъюнктивит в виде вспышек и спорадических случаев остаются серьезной проблемой практической офтальмологии.

Клиника. Первое описание клиники заболевания дано Н. Ф. Филатовым под названием «идиопатическое воспаление лимфатических желез». Позднее Pfeiffer описал аналогичную болезнь, назвав ее «железистой лихорадкой». Она была описана и под другими названиями. Инфекционный мононуклеоз — это малоконтагиозная вирусная инфекционная болезнь, характеризующаяся лихорадкой, воспалительными явлениями в глотке, увеличением селезенки, печени и лимфатических узлов и гематологическими изменениями. Инкубационный период—6—18 дней. Начало болезни постепенное.
Поражение органа зрения. При инфекционном мононуклеозе поражение глаз может включать периорбитальный отек, боли в глазных мышцах, фотофобию, легкий конъюнктивит.
Н. В. Ostler с соавт. описывают поражения глаз при инфекционном мононуклеозе двух видов; непосредственная инвазия глаза вирусом и вызываемые им патологические нарушения или же поражение периферических нервов, иннервирующих глаз.

Вирус инфекционного мононуклеоза
Новое направление в изучении вирусной этиологии инфекционного мононуклеоза наметилось после того, как стало известно, что в сыворотке лиц, переболевших ИМ, содержатся антитела к герпесподобному вирусу, обнаруженному Epstein и Вагг, — вирусу ЕВ. Сообщения последних лет о вирусе ЕВ противоречивы, но этиологическая роль его при ИМ не исключается. Первичная инфекция вирусом ЕВ может быть перенесена в детстве без клинических проявлений или в юношеском возрасте, когда она протекает как инфекционный мононуклеоз. Длительное присутствие вируса в оральнофарингеальных экскретах было продемонстрировано при внесении этих материалов в суспензию крови человека. Высказывается предположение, что при ИМ лишь активируется и вызывает продукцию антител герпесподобный вирус, находившийся до того в латентном состоянии.
Инфицирование вирусом инфекционного мононуклеоза очень распространено начиная с раннего детского возраста. В некоторых районах США около 50% детей в возрасте от года, 80 — 90% детей старше 4 лет и 90% взрослых имели антитела к вирусу инфекционного мононуклеоза.
Эпидемиология мало изучена. Считается, что это болезнь молодого возраста. По данным Н. М. Черешкнной, в Москве на детей в возрасте от 1 года до 10 лет приходится около 50% всей заболеваемости.

Лечение. Описаны первые попытки противовирусной терапии. L. Т. Chien с соавт. применяли в лечении 12 больных врожденной ЦМВ инфекцией аденинарабинозид в дозе 5—20 мгкг внутривенно 2 раза в сутки на протяжении 6—18 дней. Отмечен положи­тельный терапевтический эффект. Однако применение АраА в случаях ЦМВ инфекции, развившейся на фоне иммунодепрессивной терапии, не выявило противовирусной эффективности препарата. Причиной его недостаточной активности могут быть более тяжелое поражение защитных факторов организма, штаммовые различия ЦМВ, недостаточная доза АраА, хотя в условиях эксперимента АраА оказывает ингибирующее действие на ЦМВ. Вместе с тем токсичность препарата ограничивает возможные дозы его применения у человека.
По наблюдениям F. Сох с соавт., при ЦМВ хориоретините у 2 детей, получавших иммунодепрессивную терапию в связи с лейкемией, применение АраА или ИДУ было не эффективным или сомнительным. Цитозинарабинозид оказался неэффективным в тера­пии ЦМВ ретинита.
Снижение иммунодепрессивной терапии может рассматриваться как один из подходов в лечении ЦМВ ретинита.
Исходя из этиологической роли ЦМВ инфекции в осложнениях иридоциклитов молодого возраста можно считать целесообразным общее применение средств про­тивовирусной химиотерапии, а также интерферона и индукторов интерферонообразования в предупреждении таких осложнений как кератопатия, вторичная катаракта, вторичная глаукома при длительной кортикостероидной терапии хронических иридоциклитов или при хирургическом лечении их последствий.

Два случая ЦМВ хориоренитита после пересадки почки описаны Т. М. Aaberg с соавт. Ретинальные поражения проходили четкую эволюцию: интраретинальный экссудат — кровоизлияния — организация экссудата — атрофия сетчатки и пигментного эпителия. В случае ЦМВ ретинита после пересадки почки (Wyhinny G. J. et al., 1973] офтальмоскопическая картина включала обширные многочисленные очаги желтобело­го цвета, крупные ретинальные кровоизлияния, муфты на артериолах. Световая и электронная микроскопия обнаружили значительные участки некроза в сетчатке, особенно в пигментном эпителии, и выявили ретинальные клетки с типичными для ЦМВ включениями.
Как указывают Н. W. Murray с соавт., в 16 из 17 случаев ретинита, вызванного ЦМВ, имели место иммунологические нарушения, обычно после пересадки почки. По мнению авторов, ретинит является первым признаком развития вирусной инфекции.
S. Carson и S. N. Chattrjee наблюдали следующую патологию ЦМВ у 2 больных после пересадки ночки: периферический ретинит, помутнение стекловидного тела, заднюю субкапсулярную катаракту. Очаги поражения сетчатки были серобелого цвета с участками гиперпигментации между ними. В случае ЦМВ пневмонии, развившейся после пересадки почки, гистологическое исследование позволило обнаружить хориоретинит на обоих глазах с типичными гигантскими клетками с включениями.
Стромальный кератит при глазном зостере.
ЦМВ инфекция описана также у реципиентов костного мозга. ЦМВ ретинит наблюдали у больного 62 лет, страдавшего пернициозной анемией. Клинически заболевание проявлялось в резком падении остроты зрения на одном глазу и медленном понижении ее на другом. На глазном дне имели место отек, кровоизлияния, диффузные очаги сетчатки, отек соска зрительного нерва с ис­ходом в отслойку сетчатки.
Имеются указания о выделении вируса из слезы у больных с ЦМВ хориоретинитом. Возбудитель был изолирован из слюны, мочи и слезы у детей при остром лимфоцитарном лейкозе на фоне иммуносупрессии с активным хориоретинитом у 3 из них.
Для изучения влияния ЦМВ на орган зрения в эксперименте J. N. Schwartz с соавт. заражали глаза мышей. Уже на 2—6е сутки в некоторых клетках были обнаружены внутриядерные и цитоплазматические включения. Наибольшие изменения были в тканях увеального тракта в виде воспаления и некроза. Через 2 нед отмечены только воспалительные инфильтраты и фиброз.